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济南市市区城镇居民基本医疗保险宣传提纲

一、参加城镇居民基本医疗保险的范围有哪些?

凡不在职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和行政事业单位职工子女统筹医疗制度覆盖范围内的我市市区城镇户籍居民应参加城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)。具体对象包括:

(一)男年满60周岁、女年满50周岁的居民(以下简称“老年居民”);

(二)在每个保险年度的参保缴费期内,持有《济南市城市居民最低生活保障证》的城镇低保人员;持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员,包括视力残疾中的一级盲、二级盲,智力、肢体、精神残疾中的一级、二级;“三无”人员;孤儿(以下简称“特困居民”);

(三)在每个保险年度的参保缴费期内,仍在学校就读的幼儿园和大专段(不含大专)以下学生;以及在每个保险年度的首日,仍未满18周岁的不在校未成年人(以下简称“未成年居民”);

户籍不在市区,但在市区大专段以下学校(不含大专和幼儿园)就读的在校学生可以参加市区居民医保,与上述可以参保的在校学生、不在校未成年人统称为“未成年居民”;

(四)不属于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗覆盖范围的劳动年龄段(18周岁以上,且男不满60周岁、女不满50周岁)的城镇非从业人员(以下简称“非从业居民”);

(五)我市区域内尚未参加居民医保的各类全日制高等学校(含民办高校、独立学院、成人高校)、科研院所(以下统称“高校”)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称“高校大学生”);

具有劳动能力的参保居民实现就业后,应当按照规定参加职工基本医疗保险。已享受城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和行政事业单位职工子女统筹医疗待遇的人员, 不重复享受居民医保待遇。非我市市区城镇户籍流动就业人员可以凭暂住证、《就业失业登记证》等材料按规定参加我市市区居民医保。

二、居民医保2014年度的个人缴费标准是多少?

(一)“老年居民”个人缴费标准为240元;

(二)“未成年居民”个人缴费标准为90元;

(三)“非从业居民”个人缴费标准为450元;

(四)“高校大学生”个人缴费标准为60元;

(五)“特困居民”应缴费用由政府按以上筹资标准全额承担。

三、如何办理参保缴费手续?

居民医保按年度参保,每年1月1日起至12月31日止为一个保险年度。每个保险年度的参保缴费期为上一年度的9月1日起至11月20日止。参保人员办理参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在每个保险年度的参保缴费期内完成,参保人员须一次性缴纳一个保险年度个人应承担的保费。

(一)在校学生(不包括幼儿园幼儿)如何办理参保缴费手续?

1、首次参保:由所在学校统一办理参保缴费手续,学生家长填写《济南市市区在校学生参加城镇居民基本医疗保险登记表》和《济南市市区在校学生参加城镇居民基本医疗保险回执》后,连同个人应承担的保费一起交给学校,由所在学校经办人员统一到市社会保险基金管理中心办理。

持有《济南市城市居民最低生活保障金领取证》家庭的学生、持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾学生,则需另行提供《济南市城市居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》复印件1份。

2、续保缴费:已参保人员应于每个保险年度的参保缴费期内,在交通银行卡上存足一个年度个人应承担的保费,及时办理续保缴费手续。其中,18周岁以上我市市区就读的在校学生(大学生除外)在每个保险年度的参保缴费期内,需到社保中心办理续保认证手续,未办理续保手续的作为中断缴费处理。所有在校学生都应填写《济南市市区在校学生参加城镇居民基本医疗保险回执》,交学校返回市社会保险基金管理中心。

对首次参保与续保的高校大学生,均由所在学校统一办理参保缴费手续,学校代收保费后,经办人员统一到市社会保险基金管理中心办理。

(二)除在校学生以外,其他人员如何办理参保缴费手续?

1、首次参保:

(1)登记。参保人员首次参保时须填写《济南市市区城镇居民基本医疗保险参保登记表》,并携带以下资料(原件及复印件1份)和本人近期一寸免冠彩照1张,到户籍所在街道(镇)劳动保障所办理参保登记手续。

①“老年居民”:本人居民身份证、户口簿;

②“特困居民”:本人居民身份证、户口簿;城镇低保人员另提供《济南市城市居民最低生活保障金领取证》;重度残疾人员另提供《中华人民共和国残疾人证》;

③“未成年居民”:户口簿;

④“非从业居民”:本人居民身份证、户口簿、经年度审验本人的《就业登记证》(目前为失业状态)原件和复印件。

(2)审核发证。街道(镇)劳动保障所对参保人员的身份进行审核,对符合参保条件的人员发放《济南市市区城镇居民基本医疗保险证》。

(3)缴费。参保人员在取得《济南市市区城镇居民基本医疗保险证》之日起5日内,持《济南市市区城镇居民基本医疗保险证》、交通银行卡(借记卡含医保卡)和持卡人本人的居民身份证原件到交通银行市区任一营业网点办理委托代缴保费手续,并一次性缴存一个年度个人应承担的保费,由交通银行代扣代缴。凡在每年规定的参保缴费期内办妥参保缴费手续的居民,才可享受下一保险年度的居民医保待遇。

2、续保缴费:

已参保人员应于每个保险年度的参保缴费期内,在交通银行卡上存足一个年度个人应承担的参保费用,及时办理续保缴费手续。

(三)新生儿等特殊人群如何办理参保缴费手续?

新生儿出生之日起3个月内,其法定监护人按规定办理参保缴费手续的,可自出生之日起享受“未成年居民”医保待遇。新生儿出生已满3个月但不满1周岁时办理参保缴费手续的,从参保缴费次月起享受“未成年居民”医保待遇。

对在保险年度内增加或未在规定的参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类居民(不含“特困居民”、符合规定的新生儿),保险年度内可即时办理参保缴费手续,由个人全额承担本保险年度应缴保费,在参保缴费次月起满6个月后可享受由居民医保基金支付的医保待遇,6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。

四、参保人员可以享受哪些保险待遇?

2014年度,属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为23万元,超过最高限额的部分由个人承担:

(一)门诊统筹待遇如何享受?

1、普通门诊统筹。实行居民医保普通门诊统筹首诊和转诊制度,参保人员(“未成年居民”、“高校大学生”除外)需要享受普通门诊统筹待遇的,除特殊情形外,应当在社区卫生服务机构等基层定点医疗机构中确定的首诊医疗机构就诊,确因病情需要转二、三级医疗机构就诊的,须经首诊医疗机构同意。一个保险年度内,参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用,先由个人自付累计满200元后,对超过200元至1500元以内的费用,在首诊医疗机构就诊的,医保基金支付50%,按规定办理转诊手续后至二、三级医疗机构就诊的,医保基金支付40%。普通门诊统筹的补偿范围以及急诊抢救、转诊、异地就医等就医规则和补偿标准,除有特别规定外,均按照职工医保普通门诊统筹相关办法执行。

2、门诊特定病种。参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的,经市医保中心确认后,在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用,每月在150元以内的部分,居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%,对其他人员支付75%;白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在3000元以内的部分,居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%,对其他人员支付75%。

3、大病门诊。自2012年12月1日起,参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费,器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费,恶性肿瘤放化疗费,血友病、再生障碍性贫血药费,经市医保中心确认后,可享受大病门诊补助。大病门诊补助费用结算的起付标准为800元/年,起付标准以下费用由个人承担,超过起付标准的费用,按住院结算办法支付。同时实行限额管理:器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年,术后第二年70000元/年,术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。

(二)住院统筹待遇如何享受?

参保人员发生的住院医疗费用中,起付标准以下费用由个人承担,起付标准以上至最高限额之间的费用由居民医保基金按比例支付。在三级医疗机构就诊的,“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为400元/次,起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%,其他人员起付标准为800元/次,起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付75%;在一、二级医疗机构就诊的,“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为200元/次,起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付95%,其他人员起付标准为400元/次,起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%。

(三)参加居民医保还有什么其他待遇?

1、居民生育待遇。对连续参加居民医保满1年、且不符合享受职工生育保险待遇的人员,实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用,由居民医保基金按规定支付。其中,住院分娩费用按住院结算办法支付,产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。自2012年12月1日起,按现行规定对居民医保参保人员生育进行补偿的,符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的,补足至70%。

2、“特药补助”待遇。患有HER2阳性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃肠道间质瘤的参保人员,经有资质的责任医师审批认定后,按规定使用特药时,可按省统一医保结算价格(低于省统一结算价的按实际价格),由居民医保基金给予70%的补偿。

3、鼓励连续参保待遇。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员,居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万;中断参保缴费的,按重新参保处理,连续参保缴费年限重新计算,基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

4、“大病保险”待遇。大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的,经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用,包括基本项目和补偿项目。

(1)基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。起付标准为17000元。分段支付比例为:超过17000元至50000元之间,补偿50%;超过50000元至100000元之间,补偿60%;超过100000元,补偿70%。

(2)补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用,但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。补偿项目起付标准为2.5万元,其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用;补偿比例为50%,补偿最高支付限额为每人每年1.5万元。

五、参保人员就医要注意哪些事项?

(一)参保人员在市内如何就医?

参保人员须凭《济南市市区城镇居民基本医疗保险证》,在医保定点医疗机构就医方可享受规定的保险待遇,结算时仅需支付个人自负部分,居民医保基金支付部分由市医保中心与定点医疗机构结算。其中,需要门诊治疗大病和特定病种的,须到相应定点医疗机构医保办办理申请手续,经市医保中心审核确认后,再享受相关医保待遇。

(二)参保人员如何办理市外转院转诊手续?

参保人员因病情需要转市外治疗的,由三级定点医疗机构科主任提出并填写《济南市市区城镇居民基本医疗保险市外转院转诊审批表》,经定点医疗机构医保办审核,报市医保中心批准后,办理转院转诊手续。其发生的符合规定的医疗费用,医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。市外转院转诊发生的医疗费用,参保人员凭《济南市市区城镇居民基本医疗保险证》及相关材料到我市转出医院报销。

参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用(限住院、门诊大病医疗费用),医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。

(三)异地居住参保人员如何就医?

参保人员如实际居住在本统筹区以外地区的,可持本人居民身份证、《济南市市区城镇居民基本医疗保险证》和实际居住地公安机关签发的《暂住证》等居住证明,到市医保中心办理异地居住就医审批手续,可以选择实际居住地3家医疗机构就诊。异地居住期间发生的住院、大病门诊和门诊特定病种医疗费用,参保人员凭《济南市市区城镇居民基本医疗保险证》、病历记录、出院小结、费用明细清单、发票原件等材料,到市医保中心审核确认结付。已办理异地居住就医审批手续的参保人员不再享受本地住院、大病门诊、门诊特定病种和普通门诊统筹待遇,但回本地发生的急诊医疗费用可以到市医保中心审核确认结付。

(四)参保在外地因急诊住院如何处理?

参保人员外出期间(不含赴港、澳、台地区及出国)发生急诊住院的,须在住院一周内报市医保中心备案。外地急诊住院发生的医疗费用,参保人员出院后三个月内凭《济南市市区城镇居民基本医疗保险证》、急诊证明、急诊门诊病历、正规发票原件(复印件不受理)、详细清晰的清单、出院小结、身份证复印件,到市医保中心审核确认结付。

(人力资源部供稿)


发布时间:2017-01-11





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